sábado, 17 de febrero de 2018

Dos tipos de agresión en la evolución humana

Publicado originalmente en la Nueva Ilustración Evolucionista el 01-01-2018

En esta entrada voy a intentar resumir un reciente artículo del primatólogo Richard Wrangham sobre la división de la agresión humana en dos categorías, prosocial y reactiva, clasificación bimodal que no es nada novedosa, pero las implicaciones evolucionistas que trata en el artículo creo que sí lo son. Esta división arroja una nueva luz sobre viejos debates como el de si el ser humano es bueno o malo por naturaleza (la guerra de todos contra todos de Hobbes frente al buen salvaje de Rousseau) o al problema de la paradoja de la pena capital. La paradoja consiste en que se ha propuesto que la pena de muerte ha domesticado a la especie humana y la ha hecho menos agresiva al eliminar del pool genético de la especie los genes de las personas agresivas que son ejecutadas. Pero esto es incompatible con el hecho de que la pena de muerte es en sí misma un acto agresivo y al seleccionar a personas que la aplican estamos seleccionando personas agresivas. La concepción bimodal de la agresividad resuelve estas contradiciones.

Los dos tipos de Agresión

Agresión Proactiva: se refiere a ataques planeados y con un objetivo que implica una recompensa externa o interna. Se caracteriza por la atención a un fin y por una falta de excitación emocional, por una ejecución fría. Los agresores inician la acción normalmente cuando perciben que pueden conseguir sus fines o que el costo es bajo. Ejemplos incluirían el bullying, el acoso, las emboscadas o el homicidio premeditado sea realizado por individuos o grupos.

Agresión Reactiva: se trata de una respuesta a una amenaza o a un suceso frustrante y el objetivo es eliminar el estímulo que la provoca. Se asocia siempre con ira, con un aumento brusco de la estimulación simpática, un fallo de la regulación cortical y un cambio fácil entre dianas. Ejemplos serían las peleas de bar por un insulto y los crímenes pasionales que ocurren por ejemplo de forma inmediata al descubrimiento de una infidelidad. Hay que señalar que lo de “agresión reactiva” se refiere a la naturaleza del acto agresivo más que a la razón para actuar agresivamente. Según esta definición, los actos de venganza no son necesariamente reactivos y de hecho es poco probable que lo sean porque la venganza suele conllevar planificación.

Como decía al principio, esta clasificación no es nueva. Disciplinas ajenas a la biología evolucionista han realizado esta distinción con nombres diferentes. La agresión proactiva se ha llamado también instrumental, predatoria, premeditada, ofensiva o agresión “fría”. A su vez, la agresión reactiva se ha llamado impulsiva, afectiva, hostil, defensiva, emocional y agresión “caliente”. Como ocurre con todas las clasificaciones, hay que decir que no es perfecta y que la agresión humana varía desde casos puramente reactivos sin ninguna planificación y muy emocionales a otros más puramente planificados y deliberados. Incluso es posible que un individuo exprese agresión proactiva y defensiva en el mismo acto. Imaginemos que un agresor planea un ataque pero al llevarlo a cabo la víctima hace una buena defensa y el iniciador de la agresión tiene que pasar a una agresión reactiva. También puede ser difícil clasificar el caso de una persona que que se siente airado y frustrado por un conflicto (reactiva) pero más tarde planea una venganza (proactiva).

El valor de la distinción proviene de su poder predictivo. Por ejemplo, es más probable que los agresores proactivos reincidan y que sean diagnosticados de psicopatía y es menos probable que respondan a intervenciones farmacológicas y que experimenten un declive en su agresividad en la edad adulta. Además, hay datos que apoyan que los sistemas neurales de ambos tipos de agresión son diferentes como vamos a ver a continuación.

Neurobiología de ambos tipos de agresiones

Por razones éticas, como es lógico, la mayoría de estudios sobre tipos de agresión se han realizado en animales y ya desde mediados del siglo pasado se observó que estimular con electrodos diferentes regiones cerebrales de ratas o gatos producía diferentes conductas. Por ejemplo, estimular en gatos el hipotálamo lateral daba lugar a un ataque silencioso de mordedura (quiet biting attack) mientras que si la estimulación era más medial se producía una respuesta defensiva afectiva. Como los ataques de mordedura eran siempre sobre ratas, es decir conductas depredadoras de alimentación, no se cuestionaron los investigadores que estos dos patrones ponían en duda la visión unimodal de la agresión. En roedores también se detectó esta separación entre lo que se consideró por un lado ataques de alimentación y por el otro agresión entre machos.

Pero en 2010 Tulogdi y cols vieron que las vías neuronales de los ataques de alimentación contra presas eran las mismas que la agresión contra semejantes. En ratas macho, compararon la conducta de caza de presas (ratones, cucarachas) con  la agresión proactiva hacia otros machos. Observaron que la agresión proactiva se caracterizaba por baja activación fisiológica, por falta de comunicación social y por ir dirigida contra partes vulnerables del cuerpo. Por contra, la agresión reactiva se asociaba a alta activación fisiológica y a comunicación de las intenciones  incluyendo amenazas. Pero el hallazgo fundamental fue que los ataques para alimentación y los ataques contra individuos de la misma especie no solo eran etológicamente similares sino que compartían mecanismos neurales, distintos a los de la agresión reactiva. La agresión para alimentarse y la proactiva se asociaba con la amígdala central y basolateral, el hipotálamo lateral y la región ventrolateral de la sustancia gris periacueductal. Por contra, la agresión reactiva se asociaba a la amígdala medial, el hipotálamo mediobasal y la sustancia gris periacueductal dorsal.

En humanos no conocemos tan bien los circuitos cerebrales pero hay datos de que ambas agresiones son distintas. Según la bien demostrada hipótesis de la deficiencia de serotonina de la agresión, la agresión reactiva se suprime por altas concentraciones cerebrales de serotonina. Si se cortan las proyecciones serotoninérgicas hacia el cortex prefrontal o la corteza cingulada anterior, se aumenta la agresión reactiva mientras que si se administran inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, u otros agentes que aumentan la serotonina, se controla la agresión reactiva tanto en animales como en humanos. La agresión proactiva, sin embargo, no se ve afectada por esas intervenciones. En línea con las implicaciones de la hipótesis de deficiencia de serotonina de la agresión, los déficits de función frontocortical resultado de lesiones, bajo flujo sanguíneo o reducción del metabolismo de la glucosa se asocian a una elevada agresión reactiva.  Raine y cols encontraron en hombres acusados de homicidio que un control reducido prefrontal se asociaba a homicidios de tipo reactivo. Sin embargo, la función prefrontal en asesinos de tipo depredador era normal. Experimentos recientes también sugieren que la testosterona facilita la agresión reactiva al reducir la actividad prefrontal. Otra evidencia procede de los tumores. Tumores en la región mediobasal del hipotálamo dan lugar a agresión reactiva pero no proactiva.

La agresión reactiva es también más sensible a intervenciones terapéuticas. El carbonato de litio administrado a reclusos reduce los actos por impulsos agresivos pero no afectó a la agresión proactiva. Con la fenitoína ocurre lo mismo. Estudios en gemelos indican también que la propensión hacia la agresión proactiva y reactiva tiende a ser estable a lo largo del tiempo y es mediada por factores genéticos. La influencia de los genes en la varianza en la agresión proactiva se ha estimado que es de un 39-45% y en la agresión reactiva de un 27-42%. En ratones, si seleccionamos cepas más agresivas proactivamente con sus semejantes se ve que también que son más agresivos contra presas. Pero si seleccionamos cepas con menos agresión reactiva no ocurre que se reduzca la agresión predatoria.

Resumiendo, podemos decir que las bases neuronales, hormonales y genéticas de ambos tipos de agresiones serían, por lo menos en parte, diferentes. Lo que apenas conocemos son las bases cerebrales de la agresión proactiva en humanos. Una apuesta bastante lógica es suponer que los mecanismos de animales inferiores se han conservado en nosotros y que por tanto las regiones implicadas serían el hipotálamo lateral, la sustancia periacueductal ventrolateral y la zona central y basolateral de la amígdala pero esto requiere confirmación. Pero lo que sí podemos rechazar con bastante seguridad es que sólo hay una agresión y suponer que la agresión  proactiva no es más que una agresión reactiva con más control cortical. Parece que esto no es así.

¿Somos agresivos o pacíficos por naturaleza?

Como decíamos más arriba, arrastramos un debate de siglos sobre si la violencia/guerra está en nuestra naturaleza o si es de origen cultural. Ambas posturas estarían representadas por Hobbes y Rousseau y en tiempos más modernos por Peter Kropotkin y Thomas Henry Huxley. Rousseau y Kropotkin ven al ser humano como una especie pacífica corrompida por la sociedad/cultura mientras que Hobbes y Huxley ven al ser humano como una especie naturalmente agresiva que es civilizada por la sociedad/cultura. ¿Quién tiene razón?

El reconocimiento de dos tipos de agresión abre la puerta a la consideración de que estos dos tipos de agresiones han seguido caminos evolutivos diferentes. Y podemos comparar los dos tipos de agresión en las especies más cercanas a la nuestra (chimpancés y bonobos) y en cazadores-recolectores nómadas para sacar una conclusión sobre qué lugar ocuparía nuestra especie. 

Empezando por la agresión proactiva, sabemos que los chimpancés forman coaliciones de machos que patrullan el territorio y atacan a grupos rivales menos numerosos. En cazadores-recolectores esto también es frecuente. Por contra, en bonobos no se ha observado esta violencia intergrupal. Tampoco se han observado infanticidios en bonobos, cosa que sí ocurre en chimpancés y humanos. La conclusión es que la agresión proactiva hacia semejantes es mucho más frecuente en humanos y chimpancés que en bonobos donde no existe o es infrecuente.

La agresión reactiva tiene una distribución diferente. En este caso, chimpancés y bonobos muestran más agresión reactiva que los humanos. En chimpancés hay mucha agresiones entre machos por la comida o las hembras. En bonobos las agresiones son menos severas pero la frecuencia es comparable. Un estudio de campo a largo plazo encontró que los machos bonobos eran la mitad de agresivos que los chimpancés macho y las hembras bonobo eran más agresivas que las chimpancés hembra. En comparación con bonobos y chimpancés la frecuencia de luchas a pequeña escala (dentro del grupo, recordad, no contra otros grupos) es muy baja. En el trabajo original tenéis cifras precisas pero no nos interesan para entender la idea. 

Incluso si hablamos de violencia entre los sexos, que ocurre con frecuencia en humanos, los humanos están relativamente bajos en la agresión reactiva intersexual. Es difícil precisar cuánta violencia intersexual es proactiva o reactiva. Sin embargo, aunque toda la violencia intersexual humana fuera reactiva (lo que es claramente una exageración) sería menos frecuente que en chimpancés. Un estudio de 79 países encontraba una frecuencia de violencia íntima de pareja de 30%. En un estudio similar global, el 7,2% de mujeres había experimentado violencia por hombres que no eran su pareja. En contraste, en chimpancés la prevalencia de violencia a lo largo de la vida de los machos golpeando o coercionando a las hembras es del 100% dado que toda hembra adulta es regularmente atacada por todo joven macho que va subiendo en la jerarquía y estos ataques continúan a lo largo de la vida en un contexto de intimidación sexual. En bonobos, las hembras inician y ganan más conflictos que los machos que son generalmente subordinados a las hembras y no las atacan regularmente.

De manera que los humanos tiene una baja frecuencia de luchas dentro del grupo comparados con chimpancés y en el ambiente habitualmente pacífico de la vida diaria somos más parecidos a los bonobos. Así que concretando: los humanos comparten con los chimpancés una mayor propensión a la agresión proactiva que los bonobos. Pero los humanos comparten con los bonobos una menor predisposición a la agresión reactiva de la que se encuentra en chimpancés. No sabemos cómo han ido evolucionando estas dos agresiones desde que nos separamos de los chimpancés hace 6-10 millones de años porque no sabemos cómo era el ancestro común a humanos y chimpancés. Si el ancestro común fuera parecido al chimpancé, se habrían producido dos cambios; la agresión proactiva habría disminuido en bonobos y la reactiva habría  disminuido en humanos, pero esto es bastante especulativo.

Así que esta asimetría en la evolución de los dos tipos de agresión nos permite dar solución al debate Hobbes-Rousseau. La baja propensión a la agresión reactiva da la razón al modelo de Rousseau-Kropotkin. Pero la alta propensión a la agresión proactiva no encaja con el modelo del buen salvaje y da la razón al modelo de Hobbes-Huxley. Determinar el papel de la biología es complicado porque hay variaciones entre diferentes sociedades en la frecuencia de la violencia premeditada (como la guerra). Esto sería compatible con la importancia de las influencias culturales, pero es también algo que predice el modelo biológico, dado que la agresión proactiva se expresa solo cuando es probable que tenga éxito, es decir, que es instrumental y depende de las circunstancias también. Así que el modelo bimodal de la agresión sugiere que los humanos han evolucionado para combinar una baja propensión a la agresión reactiva con una alta propensión a la agresión proactiva.

La pena capital y la auto-domesticación humana

Una vez visto todo lo anterior tenemos que preguntarnos cuáles son las razones o causas últimas para que los humanos combinen una alta propensión a la agresión proactiva con una baja propensión a la agresión reactiva. Tanto en chimpancés como en otros animales, los miembros de una comunidad vencen en los conflictos con grupos rivales si luchan contra ellos de una manera cooperativa y consiguen ampliar su territorio. Es claro que tiene beneficios adaptativos matar  a miembros de los grupos rivales por lo que es lógico pensar que la selección natural ha favorecido este estilo de agresión proactiva tanto en chimpancés como en cazadores-recolectores. Una explicación alternativa sería la selección de grupo que favorecería el altruismo si eso lleva a la victoria sobre los grupos vecinos. En su contra cuenta el hecho de que en el caso de los chimpancés la migración entre grupos es demasiado grande como para que opere la selección de grupo. Entre cazadores-recolectores ocurre algo parecido por lo que hay problemas para que la selección de grupo sea una explicación convincente. Pero la agresión proactiva ocurre también dentro de los grupos, tanto en chimpancés como en humanos y como ejemplos de ello tenemos los homicidios y la pena capital de la que vamos a hablar enseguida. El caso es que no sabemos si la selección favoreció la agresión proactiva en un contexto intragrupal o intergrupal. 

La baja propensión a la agresión reactiva estaría ligada a la tolerancia y la cooperación dentro del grupo. También se ha propuesto un declive de esta agresión reactiva asociada a mayor densidad de población, al sedentarismo y a la preferencia social por individuos cooperadores. En el caso de los bonobos la reducción de la agresión reactiva en los machos se explicaría por una ecología que permitió la evolución de un grupo estables de hembras. Esto llevó a fuertes coaliciones de hembras que controlaron la agresividad de los machos. No hay indicadores de una dinámica similar en humanos. 

La explicación de la razón por la que hombres dominantes con alta capacidad para la lucha no han conseguido imponerse y conseguir un alto éxito reproductivo es la teoría de un castigo coordinado por parte de los otros hombres. En primates no humanos el macho con más capacidad de ganar las luchas suele tener más éxito reproductivo. En cazadores-recolectores, el equivalente a estos machos son los hombres con prestigio y capacidad de formar alianzas porque el que pretendía usar solo la fuerza era vulnerable a la alianza del resto de hombres contra él para expulsarle o matarle. La existencia de una agresión coordinada contra los hombres dominantes, incluyendo la ejecución aprobada socialmente, es aparentemente responsable de las relaciones igualitarias entre hombres casados. Este sistema de control, llamado “dominancia jerárquica inversa” o “contradominancia jerárquica” es universal en cazadores-recolectores nómadas  incluyendo las sociedades poligínicas y gerontocráticas del norte de Australia.

Boehm propone que el control social fue el responsable de la reducción de la agresión. Según su “hipótesis de la ejecución”, las ejecuciones aprobadas por los miembros del grupo  aparecieron en el Pleistoceno como una adaptación cultural para suprimir a los individuos dominantes y a los que violaban las normas. Estas muertes fueron facilitadas por la evolución de una intencionalidad compartida  y posiblemente de las armas. La evolución de una menor propensión a la agresión reactiva sería una consecuencia genética de la misma (primero el cambio cultural y luego los cambios genéticos). En apoyo de esta hipótesis parece que la pena capital es un universal cultural lo que sugiere que se adoptó antes de que el ser humano saliera de Africa hace unos 60.000 años. En cazadores-recolectores los hombres antisociales con historia de agresión egoísta serían una alta proporción de los que fueron ejecutados por la pena de muerte y hay evidencia de una feminización craneo-facial de H. sapiens hace unos 200.000 años asociada a otros cambios morfológicos muy similares a los que ocurren, por ejemplo, en perros domesticados en los que se ha seleccionado artificialmente en contra de la agresión reactiva.

Hay modelos teóricos que apoyan la validez del castigo coordinado como mecanismo que promueve la cooperación, lo que sugiere que la pena de muerte pudo haber sido adoptada rápidamente como táctica social una vez que nuestros ancestros  adquirieron la suficiente capacidad cognitiva y lingüística para colaborar de forma efectiva contra los violadores de normas. Las ejecuciones aprobadas socialmente se extendieron probablemente mucho antes de la aparición de H sapiens. Es por tanto lógico esperar que esta pena de muerte condujera a la selección contra las tendencias agresivas. 

Esta deducción de que la agresión del H. sapiens ha declinado como resultado de una selección en su contra se ve apoyada por comparaciones con otras especies. Los mamíferos domesticados que han sido seleccionados para ser menos agresivos tienden a exhibir una serie de características morfológicas, fisiológicas y cognitivas que no se relacionan con la agresión (lo que se llama el síndrome de domesticación). El ser humano tiene muchas características de este síndrome de domesticación en morfología, conducta y cognición. 

Sin embargo, hasta ahora la hipótesis de la ejecución ha tratado la agresión de una manera unimodal, lo que es problemático. La hipótesis propone que la propensión para la agresión disminuyó como resultado de que los agresores eran ejecutados por la pena capital. Pero los beneficios reproductivos que obtenían los que mataban a los agresores (agresores ellos mismos) anularían la selección contra la agresión de la pena capital (por seleccionar a favor de verdugos que también eran agresivos). Pero la visión bimodal de la agresión soluciona este problema. La agresión de los verdugos es agresión proactiva, cuidadosamente planificada y fría. Según Boehm, las víctimas de estas ejecuciones serían hombres con una historia de agresión. Cuando las víctimas eran propensas a la agresión reactiva, el efecto a largo plazo sería una reducción de la agresión reactiva. Si las víctimas de la pena de muerte lo eran por violencia proactiva, no habría efectos a largo plazo porque los ejecutores y las víctimas mostraban la misma tendencia. Así que el balance a largo plazo encaja con una reducción de la violencia reactiva y un mantenimiento, o aumento incluso, de la violencia proactiva. 

Esta visión bimodal me parece a mí que nos ayuda a entender dos fenómenos interesantes. Por un lado, explicaría que la violencia más frecuente y grave en el mundo sea la violencia virtuosa o violencia de origen moral. Si hemos ido seleccionando a individuos que cumplen las normas y que son castigadores se explicaría bastante bien. Por otro lado, esta selección de individuos propensos a la violencia proactiva ayudaría a explicar el mantenimiento de la psicopatía en la población general. La violencia de los psicópatas y la de los verdugos tiene puntos en común como que ambas son planificadas y frías. Los rasgos psicopáticos serían negativos cuando son muy marcados y llevan a conductas antisociales y a violación grave de las normas (por el riesgo de ser condenados a la pena capital), pero serían adaptativos en menor medida, por ejemplo para ser un verdugo castigador. Desde este punto de vista se entiende bastante bien que individuos con rasgos psicopáticos se encuentren en elevada proporción en el mundo de las finanzas, la empresa o la política. Ser frío y calculador  a la hora de despedir a los trabajadores de una empresa tiene desde luego puntos en común con ser frío y calculador a la hora de ejecutar a un criminal. 

Resumiendo, la idea de que hay dos tipos de agresión es muy antigua en biología, psicología , criminología y en las ciencias sociales, pero no se ha estudiado la evolución de estos dos tipos de agresiones algo largo de la historia de nuestra especie. Los humanos tienen una alta propensión a la violencia proactiva y una baja propensión a la violencia reactiva. Esta combinación es poco frecuente en primates. Y hay mucho que estudiar todavía. Como hemos visto, las bases neurobiológicas de la agresión proactiva no son bien conocidas. Tampoco se conocen las diferencias sexuales en la expresión de la agresión proactiva y reactiva. En conjunto, parece que la que necesitaría más atención y estudio sería la agresión proactiva.

@pitiklinov

Referencia:







domingo, 11 de febrero de 2018

¡Silencio, se acusa!


La ciencia está convencida de que debe buscar la verdad, la religión está convencida de que ya la tiene.
-Jorge Wagensberg 
Para saber quién gobierna sobre ti simplemente investiga a quién no te esté permitido criticar”
- Voltaire

El miércoles se suicidó Jill Messick que había sido la representante de la actriz Rose McGowan, la cual fue la primera mujer que denunció a Harvey Weinstein, al que acusó de haberla violado. Parece que McGowan también había dicho que los representantes de actores formaban parte de la estructura que silenciaba los casos de agresión sexual en Hollywood. Messick, según las noticias de prensa, padecía depresiones y tal vez Trastorno Bipolar así que no podemos hacer atribuciones causales directas pero, según manifiesta la familia y es lógico suponer, todo el escándalo alrededor de su caso y el efecto sobre su reputación no ha sido seguramente beneficioso para su estado psíquico. Este suicidio no es el primero en relación a denuncias de abusos sexuales. El legislador de Kentucky Dan Johnson hizo lo mismo y también el miembro del parlamento de Gales Carl Sargeant que se ahorcó cuatro días después de haber sido destituido por el partido laborista de su puesto en base a unas acusaciones que no llegaron a comunicarle del todo y de las que no pudo defenderse, según su familia. Ya he hablado en entradas anteriores del enorme poder del cotilleo por su capacidad para destruir la reputación de una persona, provocar su muerte social y, como vemos, también su muerte física.  

El movimiento #MeToo ha servido para denunciar situaciones de acoso sexual que soportan en la vida diaria y en su trabajo muchas mujeres. En muchos casos no se les ha tomado en serio por parte de la policía cuando han denunciado acoso o amenazas y no han recibido el apoyo y la ayuda necesaria. Muchos hombres en situación de poder han actuado también de forma depravada y con impunidad dado su estatus e influencia, como hemos visto en los casos que han ido saliendo a la luz. Esta movilización de masas está planteando que no debemos tolerar cosas que han sido toleradas durante mucho tiempo y que las leyes que tenemos tanto a nivel laboral como en la vida diaria son insuficientes o necesitan ser mejoradas. Denunciar este estado de cosas es un paso para conseguir una sociedad más justa y un mejor entendimiento entre hombres y mujeres.

Pero hay bastante gente que opina que el movimiento #MeToo ha ido demasiado lejos, por ejemplo la periodista Claire Berlinski que escribió un influyente artículo en The American Interest sobre este asunto, o mucha otra gente tras el caso de Aziz Ansari o el grupo de actrices e intelectuales alrededor de la actriz Catherine Deneuve. Una de las cosas que se dice en el manifiesto de Catherine Deneuve es que no hay que equiparar el acoso sexual con acciones que, por lo menos hasta ahora, han sido propias del cortejo y la seducción.

Claire Berlinski señala dos problemas que tenemos en la situación en la que nos encontramos ahora. El primer problema es que un delito con un castigo tan grave, como es el acoso sexual, debería estar bien definido, y no lo está (no hablo de los casos más claros, como el de Weinstein). Lo que aparece en casos de la zona intermedia es una conducta sexual, o que podría ser sexual, sea de palabra, obra o incluso de expresión facial, seguida de una descripción de las emociones negativas que sintió la mujer: se sintió ofendida, se quedó congelada, o algo similar. Esto, para Berlinski, es insuficiente. Un concepto que se está usando mucho es el de “avance no deseado”. Pero, ¿cómo se sabe si un avance (un beso, una invitación a tomar algo en el apartamento, etc.), es deseado o no deseado si no se hace? Todas las novelas y películas de amor giran alrededor de esa ambivalencia en el cortejo y esa indefinición y la línea no está clara. Si fuera tan fácil leer la mente de la otra persona nada de esto existiría, pero igual ha llegado la época de que el cortejo se debe hacer, como las transacciones de banco, con contratos y firmas.

El segundo problema es que los hombres acusados de acoso están absolutamente indefensos, no tienen ninguna manera de demostrar su inocencia, sencillamente no la hay (bueno, tampoco Jill Messick ha encontrado una manera de lavar su reputación). Cualquier mujer puede destruir la reputación, la carrera y la vida de un hombre con sus declaraciones. Y no hay tribunal al que apelar. La vieja presunción de inocencia ha desaparecido y en su lugar se está siguiendo la regla: “ha sido acusado, luego es culpable”. Ya están surgiendo mecanismos de defensa contra esta situación como la famosa regla de Mike Pence, que parece que es original del pastor evangélico Billy Graham,  de no estar nunca a solas con una mujer, y muchos profesores o jefes están evitando ser tutores de mujeres para no meterse en líos. 

Yo no sé si Woody Allen es culpable de abusar de su hija adoptiva cuando tenia siete años pero desde luego sí sé que prefiero que esto lo decida un juez a que lo decida Oprah Winfrey y sus amigas en un programa de televisión, o a que lo decida Twitter. Tal vez un pequeño grupo de feministas radicales esté satisfecho con la situación actual pero yo creo que la mayoría de la gente -tanto hombres como mujeres- que queremos vivir en una sociedad civilizada preferimos el imperio de la ley y utilizar el sistema de justicia antes que los linchamientos al estilo medieval, donde pueden pagar el pato personas inocentes.

Así que parece que estamos en una época en la que se necesita redefinir las interacciones entre hombres y mujeres, y tenemos la oportunidad de hacer una reforma en la que hombres y mujeres estemos unidos y consigamos que se trate al otro con dignidad y respeto. Pero también corremos el riesgo de crear nuevas injusticias al intentar corregir las viejas. Necesitamos ya pasar de esta fase en la que se está utilizando una metodología medieval de caza de brujas, a un nuevo acuerdo social con garantías legales. Necesitamos un debate a fondo sobre esta cuestión para llegar a acuerdos y soluciones, pero aquí nos encontramos con otro problema muy gordo, a saber, que en esta sociedad no hay libertad para debatir ciertos temas, y este es uno de ellos. Sencillamente, la gente tiene miedo a hablar de este asunto y no se puede debatir en estas circunstancias. Belinski cuenta en su artículo que sus amigos le decían que no publicara sobre ello. A Matt Damon se le ha criticado por decir que hay matices y graduaciones y ahora se están recogiendo firmas para que no aparezca en su próxima película, simplemente por opinar. A James Damore le echaron de Google por lo mismo. A cualquiera que se atreva a hablar y a introducir matices se le aplica la falacia blanco/negro o del falso dilema: o estás por completo conmigo o estás contra mí, o aceptas lo que digo o estás justificando el acoso y eres un nazi o un machista. Es lo que le ha pasado da Matt Damon, como decíamos, que ha sido insultado y demonizado o a Margaret Atwood, la autora de el Cuento de la Criada, por pedir un procedimiento justo en el caso de un profesor de la Universidad de la Columbia Británica.

¿Y a quién se tiene miedo? La respuesta es muy clara: al feminismo radical o como queramos llamarlo (de género, postmoderno…). Como dice Voltaire, para saber quién manda tienes que fijarte en quién no puedes criticar. ¿Se puede criticar al feminismo radical? Pues no…luego está claro quién manda. Vivimos en una sociedad donde hay un grupo de gente que ya sabe cuál es la verdad, como dice Wagensberg en su cita, y no hay nada que hablar ni dialogar ni discutir. Como dice Margaret Atwood: “en tiempos de extremos los extremistas ganan. Su ideología se convierte en religión y cualquiera que no sigue sus puntos de vista es considerado un apóstata, hereje o traidor y los moderados en el medio son aniquilados”.

¿Y por qué es un problema muy gordo la ausencia de libertad de expresión? Pues porque la libertad de expresión es la herramienta que tenemos para resolver otros problemas y, si no podemos utilizarla, nunca vamos a poder resolverlos. Hay una relación muy directa entre libertad de expresión y democracia que viene ya desde Pericles: “nuestra constitución se llama democracia porque el poder no está en las manos de una minoría sino de toda la gente”(aunque ya sabemos que no todo el mundo podía votar en la Atenas clásica) ”Nosotros los atenienses tomamos las decisiones sobre política o las sometemos a discusiones apropiadas…la peor cosa es lanzarse a la acción sin que las consecuencias hayan sido debatidas adecuadamente”. Como decía J.S. Mill cuando alguien prohibe la opinión de los demás está asumiendo su propia infalibilidad y sustrayendo al debate opiniones que pueden ser verdad. Es otra característica medieval de nuestra época: que existe una Iglesia que nos dice lo que tenemos que hacer y pobre del Galileo que se atreva a cuestionar si la Tierra es el centro del universo. 

También decía Mill que el objetivo de la libertad de expresión es interrogar a nuestras normas desde todos los ángulos posibles para exponer cualquier idea errónea que pudiera estar oculta. Si no luchamos para cambiar este estado de cosas, tendremos que seguir viviendo en el dogma, en el miedo y en el silencio, algo que creíamos que no era propio de sociedades democráticas.

@pitiklinov


sábado, 10 de febrero de 2018

Problemas de la ciencia de las psicoterapias


It's OK to say, "I don't know." Don't get frightened by not knowing things. It is of great value to realize that we do not know answers!

Está bien decir, “No lo sé”. No tengas miedo de no saber cosas. Es de gran valor darse cuenta de que no sabemos las respuestas
- Richard Feynman

La psiquiatría y los psicofármacos tienen una larga tradición de críticas y cuestionamiento. En el siglo pasado tuvimos la antipsiquiatria y en lo que llevamos de este la psiquiatría crítica. Aparte de que las críticas provengan de muchas disciplinas y estamentos (periodismo: Whitaker, psicología: Kirsch, medicina: Goetzche…), es importante señalar que los propios psiquiatras han participado y participan en este cuestionamiento de su profesión y de sus herramientas, empezando por el creador de la antipsiquiatria, Thomas Szasz, que era psiquiatra. Actualmente, están los psiquiatras críticos con una voz destacada, la de Joanna Moncrieff, pero hay muchos otros, como David Healy, un brillante psicofarmacólogo dedicado actualmente a dar a conocer y combatir los efectos secundarios de los psicofármacos. Lo que quiero decir con esto es que existe una autocrítica dentro de la psiquiatría: muchos psiquiatras críticos y antipsiquiatras son psiquiatras. Se cuestionan continuamente los diagnósticos psiquiátricos la evidencia disponible acerca de los psicofármacos, los conflictos de intereses de médicos e industria e incluso los presupuestos filosóficos y teóricos que están detrás de la práctica de la psiquiatría y del uso de fármacos. Y me parece muy bien que se hable de todo ello porque la psiquiatría toma decisiones importantes como el ingreso involuntario de pacientes y los psicofármacos es verdad que tienen problemas. Es positivo ser crítico y riguroso.

Por contra, creo que no existe nada parecido en el campo de las psicoterapias. Mi opinión es que no existe una autocrítica comparable a sus métodos, teorías y herramientas. Esto estaría muy bien si no hubiera nada que criticar. Pero como pretendo demostrar en esta entrada eso no es sencillamente verdad: las psicoterapias tienen unos problemas muy similares a los psicofármacos. Y creo que es importante que se hable de ello y se reconozca porque de lo contrario estamos transmitiendo una información sesgada a la ciudadanía. Porque, muchas veces, cuando se critica a los psicofármacos se da a entender que hay una alternativa eficaz y científica que son las psicoterapias, las cuales no tienen los mismos problemas que se han criticado antes en los psicofármacos. Caricaturizo un poco pero es como si se contara a los ciudadanos: “Miren, esto de los psicofármacos es mala ciencia pero aquí tienen ustedes como alternativa a las psicoterapias, que es todo ciencia espacial, ciencia realmente basada en la evidencia”. La motivación de esta entrada es que no me parece justo que no se aplique el mismo rigor a las psicoterapias que se aplica a los psicofármacos. Creo que estamos haciendo un mal servicio a la sociedad. Como dice Feynman, vamos a reconocer todos que no sabemos y que las herramientas que tenemos son muy imperfectas y que necesitamos tanto mejores psicofármacos como mejores psicoterapias.

Bien, el resto de la entrada van a ser todo referencias a estudios de revistas con peer review, salvo alguna excepción, que creo que demuestran que lo que digo es cierto y que las psicoterapias tienen muchos problemas. Voy a agrupar los enlaces en cuatro apartados: Conflictos de intereses, Metodología, Efectos secundarios y Mecanismo de acción. Será una página que iré actualizando según salgan nuevos trabajos y agradecería al lector que tenga referencias sobre estos temas que las ponga en la sección de comentarios y yo las iré incorporando a la web. Por supuesto, también los que tengáis artículos que refutan los presentados aquí me los ponéis para ponerlos al lado de los que dicen lo contrario o si la evidencia es muy fuerte para que retire lo que no corresponda. 

Conflictos de Intereses

Este tema ya lo he tratado con anterioridad en el blog: la Big Pharma no es la única que tiene intereses y existen también conflictos ideológicos además de los más directamente económicos. Los estudios de psicoterapia cognitiva los hacen normalmente psicoterapeutas cognitivos y los de terapia humanista psicoterapeutas humanistas…Es decir, gente de vive de esa terapias. Las mismas dudas que tengo cuando Lilly me dice que la olanzapina es muy buena las debo tener cuando un terapeuta me dice que su psicoterapia es muy buena. Ambos dependen para llegar a fin de mes y pagar sus recibos del producto que venden. 

Pero no sólo están los conflictos derivados de la práctica clínica. Asociaciones y todo tipo de instituciones constituidas por terapeutas de todo signo obtienen una buena parte de sus ingresos de cursos de formación tanto para particulares como para profesionales y cursos en colegios y empresas. Psicólogos estrella viven de la venta de todo tipo de libros sobre la Psicología Positiva, el Mindfulness o la psicoterapia que esté de moda. A propósito de la Mindfulness, hablamos de una industria que mueve miles de millones. Como se dice en el artículo que enlazo, hablamos de la terapia como tal pero también de miles de aplicaciones para móvil, de libros, de cursos, etc. En 2016 se ofreció al 22% de los empleados de USA cursos de Mindfulness con precios que van desde los 500$ a los 15.000$ en el caso de grandes grupos. Se organizan cursos para empresas del Fortune 500 que cuestan 35.000$ para 50 personas, y también se organizan cursos en las escuelas.

Pero no sólo es la Mindfulness. Ocurrió lo mismo anteriormente con la Autoestima, que generó su propia industria y unos gastos enormes sin ninguna base científica. Y está ocurriendo ahora mismo con el grit (perseverancia, constancia), que también se enseña en las escuelas con una evidencia científica endeble. El patrón siempre es el mismo, se pone de moda un nuevo concepto en base a algún estudio preliminar -o a varios estudios del mismo grupo, que no pueden ser consideradas replicaciones independientes- y comienza la venta del mismo a empresas , universidades, colegios y a la administración. Cuando el fenómeno queda desacreditado científicamente, para lo cual tienen que pasar 10-20 años como mínimo, muchas empresas se han llenado el bolsillo organizando cursos, vendiendo libros y demás. Se suele denominar Big Pharma al conjunto de empresas farmacéuticas. Pues bien, si denomináramos Big Psycho a toda esta industria de las psicoterapias, ¿de cuantos millones estaríamos hablando? Puede que de muchos menos pero desde luego no de cifras insignificantes.

Metodología Científica

Comparación de antidepresivo con psicoterapias en depresión ambulatoria: el tamaño del efecto se similar. Si se acepta que la psicoterapia es eficaz hay que aceptar que los antidepresivos también lo son. Artículo original.

Revisión de metaanálisis sobre eficacia de la psicoterapia: La eficacia de la psicoterapia ha sido exagerada, sólo un 7% de los metaanálisis da evidencia convincente de que la psicoterapia es eficaz.

Comparación psicoterapias frente a placebo: No hay evidencia de que la psicoterapia sea más eficaz en pacientes reales que el placebo (paciente real es un paciente que no ha sido reclutado o se ha solicitado su participación para participar en un estudio y se ha autoseleccionado). Ver también este estudio de Coyne.

Conflictos de intereses financieros y no financieros: “Los conflictos de intereses no financieros, especialmente citar los propios estudios en las revisiones y el sesgo de afiliación, se ven con frecuencia en las revisiones sistemáticas de las terapias psicológicas y es necesaria más transparencia y un mejor manejo”.

Revisión sobre el sesgo de afiliación: “El sesgo de afiliación del experimentador aumenta el tamaño del efecto de los ensayos de psicoterapia y puede ser considerado un conflicto de interés no financiero que introduce una forma de sesgo optimista, dado que hacer el estudio ciego es problemático en este tipo de estudios”. Otro estudio de Dragioti sobre el tema. Otro artículo sobre este problema.

Preregistro de los estudios y definición de los resultados a evaluar: Hallazgos de esta revisión sistemática encuentran que solo el 12% de los ensayos de psicoterapia estaban registrados prospectivamente con medidas del resultado principal claramente definidas.

Metaanálisis de la eficacia de la terapia cognitivo-conductual en la depresión y trastornos de ansiedad: “Concluimos que la terapia cognitiva es probablemente eficaz en la depresión mayor, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico y fobia social; que los efectos son grandes cuando se compara con una lista de espera pero pequeños o moderados cuando se compara con tratamiento al uso o una pastilla placebo; y que debido al pequeño número de ensayos de alta calidad, estos efectos son todavía dudosos y deben ser considerados con precaución”.


Comparación de antidepresivos, psicoterapias y tratamientos alternativos (acupuntura). Este estudio lo pongo porque uno de sus autores, Irving Kirsch, es una de las figuras destacadas por criticar a los antidepresivos. En este estudio encuentra que la psicoterapia combinada con los antidepresivos es algo mejor que los tratamientos alternativos, pero que ni los antidepresivos ni la psicoterapia es mejor, por separado, que el tratamiento alternativo. que principalmente es la acupuntura. Así que si nos fiamos de Kirsch cuando dice que los antidepresivos no son mejores que placebo igual hay que hacerle caso cuando dice lo mismo de la psicoterapia. Sin embargo, para una crítica de este estudio ver este artículo de James Coyne.

Eficacia en riesgo de suicidio: En esta revisión no hay evidencia de que la psicoterapia para la depresión en adultos reduzca el riesgo de suicidio

Sesgo de la guía NICE de psicoterapia en Trastorno Bipolar: la guía NICE sobre recomendación de psicoterapia en el Trastorno Bipolar está sesgada. Este es un artículo en prensa general, The Guardian, del autor del trabajo anterior sobre los sesgos de NICE con la psicoterapias, por la calidad de los estudios que incluye y demás.

Guía para probar que tu psicoterapia es eficaz. Incluyo este estudio porque es de Cuijpers, un hombres absolutamente fiable en el estudio de las psicoterapias y cuenta 10 trucos para presentar tu psicoterapia como eficaz aunque no lo sea.

Sesgo de publicación: el sesgo de publicación en psicoterapias es aproximadamente de la misma magnitud que en psicofármacos. “La eficacia de las intervenciones psicológicas para la depresión ha sido sobreestimada en la  literatura publicada, como lo ha sido para la farmacoterapia. Las dos son eficaces pero no en la medida en que la literatura sugiere”. 

Exceso de resultados positivos: este otro estudio encuentra un exceso de resultados positivos en las psicoterapias de la depresión en relación al tamaño de las muestras. Esto indica un sesgo de publicación.


Efectos Secundarios

Hay que decir que la investigación sobre los efectos perjudiciales de las psicoterapias es muy escasa porque no se estudian los efectos adversos de la psicoterapia de forma sistemática. Todos sabemos, porque nos lo cuentan los pacientes, que un cierto número han abandonado la psicoterapia porque salían de la consulta peor de lo que entraban como ellos suelen decir, pero no hay estudios que yo conozca sistemáticos sobre los síntomas y las consecuencias de los mismos. 

Por otro lado, los efectos secundarios de la psicoterapia no son en algunos aspectos de la misma naturaleza que los de un fármaco ya que son efectos muchas veces a nivel psicológico, social o político. Un efecto como la catástrofe debida a la terapia de recuperación de recuerdos que acabó con padres y encargados de guarderías en la cárcel acusados de abusos sexuales y de satanismo, familias destrozadas para toda la vida es muy distinto a una hepatitis por un fármaco. ¿Cómo valoramos las consecuencias negativas en la vida de tantos padres que han podido tener ideas como la de la “madre esquizofrenógena” o la “madre nevera” como causa de la esquizofrenia o el autismo. ¿Cómo se mide o cuantifica engañar a toda una sociedad con la terapia de la autoestima

Aún así voy a poner algunos estudios que conozco, como este donde 1 de cada 20 pacientes refieren efectos negativos duraderos.

Potenciales efectos adversos de la psicoterapia. Este artículo hace referencia a alguno de ellos, como podéis ver en la imagen


Psicoterapias e ideación suicida: 14,9% de pacientes dicen haber experimentado ideas de suicidio por primera vez en el contexto de la psicoterapia.

Efectos adversos de la psicoterapia de grupo en pacientes ingresados: 60-65% de pacientes tienen deterioro del ánimo y otros efectos adversos. “Para la mayoría de los pacientes en régimen de ingreso la psicoterapia de grupo se asocia a efectos adversos”.

Psicoterapia y cambios negativos en la personalidad: la psicoterapia produce cambios negativos de personalidad aumentando rasgos negativos (neuroticismo) y disminuyendo los positivos (extroversión, responsabilidad). También aumenta depresión y disminuye autoestima y satisfacción vital.


Mecanismo de Acción

Hoy en día hasta la vecina del quinto sabe que no está demostrado que la hipótesis serotoninérgica de la depresión sea cierta ni que la elevación de serotonina sea realmente el mecanismo de acción de los antidepresivos. Lo que no sabe la vecina del quinto es que también desconocemos el mecanismo de acción de las psicoterapias, con excepción de la terapia de conducta que sí está avalada por los estudios sobre los diversos tipos de condicionamiento.

Una cosa es que una psicoterapia demuestre que funciona mejor que el placebo y otra es demostrar que la terapia ha funcionado por lo que la teoría dice que es su mecanismo de acción. Un primer problema a este respecto que sigue vivo y coleando es el efecto dodo: todas las psicoterapias son aproximadamente igual de eficaces. Esto no tiene lógica, la que trabajara el mecanismo de acción correcto debería ser eficaz y las demás no. Lo cual nos remite al problema de si las psicoterapias funciona por factores específicos o por factores inespecíficos. Lo último que yo he visto sobre este tema es este artículo del Lancet donde se concluye: “No hay evidencia suficiente para resolver el debate entre factores comunes y específicos en psicoterapia”. El artículo dice otras cosas como: “falta investigación sobre la pregunta más importante en psicoterapia: ¿cuales son los mecanismos del cambio?”, “debido a la poca atención que se ha dedicado a los procesos psicoterapéuticos, conocemos poco acerca de cómo funcionaban las psicoterapias, para quiénes funcionan y bajo qué condiciones funcionan”, “Si la terapia cognitiva y terapias similares funcionan por factores comunes o los factores clave de un encuentro con un sanador, más que por los factores específicos que postulan sus partidarios sigue sin estar claro”, “La validación de la psicoterapia requiere evidencia no sólo de que el enfoque es beneficioso sino de que los beneficios surgen de los mecanismos postulados por el enfoque”, “falta investigación sobre el proceso de tratamiento (cómo funcionan las psicoterapias) lo que deja abierta la cuestión del efecto dodo”.


Con respecto a la eficacia de los ingredientes específicos que forman parte de una psicoterapia es clásico el estudio de Wampold  en su libro the Great Psychotherapy Debate. Wampold encuentra que un 87% de la variación en el resultado  de la psicoterapia se debe a factores extra-terapéuticos, tales como características del paciente. El 13% restante se debería al tratamiento, incluyendo aquí factores generales y específicos. Bien, de ese 13% sólo el 8% se debe al modelo o técnica de tratamiento que empleemos. Es decir, que en total la contribución de la técnica específica al resultado de la terapia es de un 1%, es decir que solo un 1% se debería a los factores específicos del tratamiento. Hay que decir que otros estudios, com el de Lambert 1992 atribuyen un porcentaje mayor, un 15% a la técnica específica. En cualquier caso, vemos que este porcentaje es claramente minoritario, el 85% del efecto de la psicoterapia no podría ser atribuido al modelo de psicoterapia que empleamos.

En esta entrada sobre el error de Descartes ya puse en duda el mecanismo de acción de la terapia cognitiva. Lo amplio ahora con otros estudios:

Mecanismo de acción de la terapia cognitiva: “que los cambios en la cognición sean la causa de los cambios terapéuticos (de la mejoría del paciente) no tiene evidencias suficientes”.


Corregir las distorsiones cognitivas no funciona: este estudio de 30 pacientes a los que se aplicó Terapia Cognitiva comparó el impacto de una técnica específica -corregir las distorsiones cognitivas- con dos factores inespecíficos: la alianza y la implicación emocional del paciente con el terapeuta. Los resultados mostraron que los dos factores comunes estaban relacionados con el progreso en la terapia pero el factor específico (eliminar las emociones negativas cambiando las cogniciones distorsionadas) se relacionaba negativamente con un resultado exitoso.



Papel del terapeuta: el 6,7% de la varianza en los resultados de las terapias psicológicas se deben a diferencias entre los terapeutas.

Psicoterapia comparada con terapia autoadministrada por los propios pacientes (autoayuda): No hay diferencias. “Este hallazgo no sugiere que las diferencias entre terapeutas jueguen una papel importante en el resultado de la psicoterapia”.

Comparación de psicoterapia cognitiva breve y terapia psicoanalítica breve con una psicoeducación también breve: no hay diferencia, las psicoterapias cognitiva y psicoanalítica no son mejores.

Conclusión

No quiero ser malinterpretado o que se saque la simplista conclusión de que como señalo los problemas de los estudios de psicoterapia estoy en contra de la misma y defiendo los psicofármacos. Considero absolutamente esencial y eficaz la psicoterapia en el abordaje de los trastornos mentales, lo cual no entra en conflicto con que los psicofármacos son también -en unos trastornos más que en otros- una herramienta útil y necesaria. Pero observo todos los días las limitaciones de ambos tratamientos. Veo por desgracia muchos casos en los que ni los psicofármacos ni la psicoterapia consiguen aliviar el sufrimiento del paciente. No estoy a favor de unos y en contra de otros, estoy a favor del rigor y de la humildad por parte de todos. 

@pitiklinov