miércoles, 1 de abril de 2015

El Suicidio Impulsivo

El suicidio se entiende la mayoría de las veces como un proceso que va progresando en intensidad desde deseos de muerte hasta ideación suicida y luego planificación y posteriormente el intento suicida. De este modelo de interpretar la suicidalidad hemos hablado aquí (los 6 pasos del suicido, según Baumeister) y es muy importante porque es el que se utiliza como base para todos los enfoques preventivos del suicidio ya que  da la oportunidad de interrumpir el proceso a diferentes niveles. Sin embargo, la hipótesis de un continuo parece aplicarse sólo a ciertos casos con un escenario psicopatológico especifico (la depresión crónica) y no es representativa de la mayoría de los sujetos suicidas. Esto tendría mucha relevancia para la detección y prevención del suicidio pero no voy a hablar de eso ahora.
Los resultados de un gran número de estudios no son consistentes con el punto de vista del continuo en la suicidalidad,  indicando que en muchos casos el riesgo de intentar el suicido se desarrolla rápidamente con poca planificación previa o premeditación ( Simon y cols 2001; Sveticic y de Leo, 2012; Wyder y de Leo, 2007). Aunque el empleo del término “intento de suicidio impulsivo” fue ya mencionado por Durkheim en 1897 (Durkheim, 1897,2005), el proceso  se ha estudiado poco en la literatura psiquiátrica –la primera revisión al respecto es precisamente de este año 2015, (Rimkeviciene y cols, 2015)-. A pesar de ello, una conclusión provisional bastante segura es que el intento de suicido no es un único proceso, que hay por lo menos dos procesos (el suicidio premeditado y el impulsivo) y que las estrategias y posibilidades preventivas son diferentes para cada uno.
Las estimaciones de la proporción de intentos de suicido que se hacen impulsivamente varía dependiendo de la definición y la muestra estudiada siendo tan alta como del 80% en algunos estudios (Cornelius y cols, 1996; Gore-Jones y O´Callaghan, 2012; Kleespies y cols. 2011). Un estudio de la Universidad de Houston (Simon y cols. 2001) define suicidio impulsivo como el ocurrido en menos de 5 minutos desde el inicio de la ideación suicida y  encuentra que el 24% de la muestra pensó en el suicidio sólo 5 minutos antes del acto, el 70% dentro de la hora previa, y en cerca del 90% las ideas suicidas sólo estuvieron presentes durante las 8 horas previas o menos. Williams y cols. (1980) utilizando el mismo criterio de 5 minutos encuentran un 40% de intentos de suicidio impulsivos. Otro estudio de Deisenhammer y cols (2009) sobre la duración del proceso suicida encuentra que en casi la mitad de los pacientes (47,6%) el tiempo que transcurre desde el primer pensamiento suicida hasta el intento de suicidio es de 10 minutos o inferior.
La mayoría de los estudios (58%) encuentra que los suicidios impulsivos constituyen más de la mitad de todos los intentos de suicidio. Los estudios de más calidad revisados por Rimkeviciene y cols. dan una frecuencia de 51% de suicidios impulsivos y los de menos calidad del 65%. Los estudios que estudian la planificación de los intentos concluyen que la planificación está ausente en dos tercios de los suicidios, lo que indica que la mayoría de los intentos muestran poca planificación previa. 
Existe un subgrupo de suicidios altamente letales por la gravedad del método elegido. Según Rimkeviciene y cols., “estudios cualitativos y cuantitativos indican que métodos violentos, como saltar desde un puente, utilizar armas de fuego, o el ahorcamiento pueden ser usados en algunos intentos de suicidio con poca premeditación y planificación”… “Estos hallazgos apoyan la existencia de un subgrupo de suicidios impulsivos altamente letales donde se usan métodos violentos”. ..”para este grupo existe una pequeña ventana (temporal) para intervenir antes del intento y hay poca oportunidad para salvar la vida del sujeto porque los métodos violentos tienen alta letalidad (Misson y cols. 2010). El desarrollo de estrategias preventivas eficaces en este caso resulta especialmente difícil”. 
Otro hecho importante es que los estudios de suicido impulsivo señalan la importancia de algún tipo de factor estresante, principalmente factores interpersonales, en relación estrecha temporal con el acto. Muchas veces los suicidios impulsivos son una respuesta a estos conflictos interpersonales que han ocurrido en las horas previas al acto. En un estudio en Australia de intentos de suicidio por armas de fuego (de Moore, 1994), el 64% dijo que el intento fue debido a un conflicto interpersonal con la pareja o la familia. En otro estudio de intentos de suicidio por envenenamiento en Sri Lanka (Eddelston, 2006) algo más de la mitad tomó el veneno dentro de los 30 minutos de que les viniera la idea y a menudo tras una discusión. El intento de suicidio podría ser una respuesta a estos conflictos más que un verdadero deseo de morir. El dato de que la mayoría delos intentos de suicido impulsivos ocurren durante la noche reflejan probablemente el hecho de que  ese tiempo es en el que ocurren con mayor probabilidad esos conflictos personales.
Un dato también contraintuitivo es que el consumo de alcohol no diferencia entre ambos tipos de suicidio (impulsivo y no impulsivo), porque siempre se ha pensado que el alcohol favorece la desinhibición y el paso al acto (Kendall, 1983). La explicación  podría ser que el suicido impulsivo sí es consecuencia de la desinhibición causada por el alcohol mientras que el depresivo con intento intencionado utiliza el alcohol para aumentar su “convicción” y completar el suicidio.
Como mencionaba al inicio, los estudios  (Simon y cols, 2001; Wyder y de Leo, 2007) confirman que la depresión no se asocia a suicido impulsivo sino a suicidio premeditado. Los pacientes depresivos tuvieron 5 veces más probabilidades de pertenecer al grupo de no-impulsivos que al de impulsivos (84% comparado con 16% del grupo impulsivo)
Voy a hablar, para concluir, del suicidio por salto desde un puente, que está catalogado y considerado como un suicido de alta impulsividad, porque lo que los estudios de este tipo de suicidio dicen puede resultar contraintuitivo para muchas personas. Los expertos en Salud Mental y suicidólogos citan la impulsividad asociada al suicidio por salto desde un puente como uno de los factores principales que contribuye a la eficacia de las barreras en los puentes. Cito a continuación varios estudios que han evaluado la eficacia de las barreras en los puentes para prevenir los suicidios que demuestran la eficacia de estas medidas. Se comprueba además que los suicidios disminuyen globalmente, es decir, que no aumentan en otros lugares al no poder realizarse en un lugar concreto. Estos datos sólo pueden explicarse reconociendo la impulsividad asociada al suicido por salto desde un puente, porque si fueran planificados el sujeto sustituiría un lugar por otro.
O´Carrol y cols.(1994) estudiaron el efecto de la construcción de barreras en el puente de Ellington Bridge, en Washinton. Según su estudio:
- Antes de la instalación de las barreras, una media de 4 personas al año moría por suicidio saltando desde el puente.
- En los 5 años siguientes  a la instalación de las barreras sólo hubo un suicidio desde el puente de Ellington
- El número de suicidios desde el cercano puente de Taft Bridge, donde no se habían instalado barreras, permaneció invariable
Un segundo estudio examinó los patrones de suicidio antes y después de quitar las barreras del puente de Grafton Bridge en Auckland, Nueva Zelanda (Beautrais, 2001)
- Hubo tres suicidios en los cuatro años antes de que se quitaran las barreras (1992-1995)
- Hubo 15 suicidios en los años siguientes a retirar las barreras ( 1996-2002)
Andrew Pelletier, del Center for Disease Control and Prevention, estudió las barreras instaladas en el Memorail Bridge en Augusta, Maine.
- La barrera fue instalada en 1983. En los siguientes 22 años hubo cero suicidios.
- Antes de la instalación de las barreras hubo un total de 14 suicidios. El número de suicidios por salto desde otros edificios en Augusta permaneció invariable después de la instalación de la barrera, lo cual sugiere que los individuos suicidas no buscan sitios alternativos.
Todo ello sugiere que el suicidio por salto desde un puente se asocia a impulsividad y que las intervenciones preventivas en este tipo de suicidios (como en el del uso de armas de fuego) pasan por restringir el acceso a los medios letales de suicidio, es decir, reducir el acceso a armas y el acceso a los puentes. Por ejemplo, es la recomendación del estudio de Lindqvidst y cols, 2004, un estudio de 50 casos de suicidio desde puentes de Suecia. 
Decía antes que es contraintuitivo porque lo primero que nos viene al cabeza es que si pones barreras en un puente el sujeto irá a otro sitio. Richard Seiden, un experto en este tipo de suicidios da la siguiente explicación: “ a riesgo de decir algo obvio, la gente que intenta el suicido no está pensando con claridad. Puede que hayan hecho un plan A, pero no hay plan B. Van con una idea fija. No se dicen “bueno, parece que no puedo saltar, voy pegarme un tiro”. Sea como fuere parece que los datos disponibles hasta el momento demuestran la eficacia de poner barreras en los puentes.
En esta línea, se aprobó el año pasado un presupuesto de 76 millones de dólares para la instalación de un sistema de redes y protección el puente Golden Gate Bridge de San Francisco desde donde dos docenas de personas saltan de media al año, y donde se han cometido más de 1500 suicidios desde su inauguración en 1937. Otras 80 personas que contemplan el suicidio son detenidas al año antes de llevarlo a cabo.

Lo mismo ocurre en el suicidio por arma de fuego. En este artículo tenéis datos de cómo hay una relación entre tener un arma en casa y el riesgo de suicidio. Hay hasta una relación dosis respuesta en el sentido de que si el arma está cargada y abierta hay más suicidios que si está descargada y cerrada. Esto demuestra un claro componente impulsivo. Si fuera premeditado no habría ningún problema en tomarse el tiempo de abrirla y cargarla

Conclusiones:
  • El 50% o más de los suicidios son impulsivos
  • Parece haber dos tipos de suicidio (Apter y cols, 1995): 1)- un deseo planeado de morir (depresión) y 2)- sentimientos y pensamientos en el momento (control impulsos)

@pitiklinov

Bibliografía:
A los no profesionales, y también a los profesionales, os recomiendo este excelente artículo: 

Apter A, Gothelf D, Orbach I, Weizman R, Ratzoni G, Harf-Even D, Tyano S. (1995). Correlation of suicidal and violent behavior in different diagnostic categories in hospitalized adolescent patients. Journal od the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 34. 912-918
Beautrais AL (2001) Effectiveness of barriers at suicide jumping sites: a case study. Aust N.Z J Psychiatry; 35: 557-562
Cornelius JR, Salloum LM, Day NL, Thase ME, Mann JJ (1996) Patterns of suicidality and alcohol use in alcoholics with major depression Alcohol Clin Exp. Res. 20, 1451-1455
Deisenhammer EA, Ing CM, Strauss R, Kemmler G, Hinterhuber H, Weiss EM. (2009). The duration of the suicidal process: How much time is left for intervention between consideration and accomplishment of  a suicide attempt? J Clin. Psychiatry 70, 19-24
De Moore GM, Plew JD, Bray KM, Snars JN (1994). Survivors of self-inflicted firearm injury. A liaison psychiatry perspective. Medial Journal of Australia. 160(7):421-425
Durkheim E (2005) Suicide: A study in Sociology, 2nd ed. Taylor and Francis Hoboken (originalmente publicado en 1897)
Eddleston M, Karunaratne A, Weerakoon M, et al. Choice of poison for intentional self-poisoning in rural Sri Lanka. Clinical Toxicology. 2006; 44:283-286
Gore-Jones V, O´Callaghan J, 2012. Suicide attempts by jumping from a height: a consultation liaison experience. Australas. Psychiatry 20, 309-312
Kendall R (1983) Alcohol and suicide. Substance & Alcohol Actions/Misuse, 4, 121-127
Kleespies PM, AhnAllen CG, Knight JA, Pressreikcher B, Barrs KL, Boyd BI, Dennis JP, (2011) . A study of self-injurious and suicidal behavior in a veteran population. Psychol. Serv. 8, 236-250.
Lindqvist P, Johnson A, Eriksson A, Hedelin A, Bjornstig U (2004). Are suicides by jumping off bridges preventable? An analysis of 50 cases from Sweden. Accident Analysis and Prevention; 36:691-694
Misson H, Mathieu F, Jollant F, Yon L, Guillaume S, Parmentier C, Raust A, Jaussent I, Slama F, Leboyer M, Bellivier F, Courtet P. (2010). Factor analyses of the Suicidal Intent Scale (SIS) and Risk-Rescue Rating Scale (RRRS): Toward the identification of homogenous subgroups of suicidal behaviors. J. Affect. Disord. 121, 80-87
O´Carroll PW, Silverman MM, Berman AL ( ed) (1994). Community Suicide Prevention: The effectiveness of bridge barriers. Suicide Life-Threat Behav; 24:89-99
Rimkeviciene J, O´Gorman J De Leo D. (2015) Impulsive suicide attempts: a systematic literatura review of definitions, characteristics and risk factors. Journal of Affect. Disord 171: 93-104
Simon TR, Swann AC, Powell KE, Potter LB,( 2001) Characteristics of impulsive suicide attempts and attempters. Suicide Life Threat. Beahv. 32, 49-59
Sveticic J, De Leo D ( 2012) The hypothesis of a continuum in suicidality: a discussion on its validity and practical implications Ment Ill. 4, e15
Williams C, Davidson J, Montgomery I (1980). Impulsive suicidal behavior. Journal of Clinical Psychology, 36, 90-94
Wyder M, De Leo, D (2007). Behind impulsive suicide attempts: indications from a community study. J. Affect. Disord. 104, 167-173






4 comentarios:

  1. Extremadamente interesante entrada. Ha cambiado la idea que tenía sobre el suicidio.

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  2. Gracias, Ivan, creo que efectivamente es un tema poco estudiado, poco conocido incluso entre profesionales, y en el que necesitamos actualizarnos y seguir investigando

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  3. Pitiklinov, ¿podría este suicidio impulsivo tener una base evolutiva? Es decir, ¿podría ser una respuesta seleccionada por ser beneficiosa de algún modo para la sociedad o algo así? No lo tengo claro, pero se me ocurre que podría ser alguna especie de capacidad autodestructiva que podría impedir que un individuo produjese daño a sus semejantes (e incluso a su progenie) por un "malfuncionamiento" en sus capacidades sociales: ¿hay precedente de algo parecido en otras especies sociales como las hormigas?

    Un saludo, y gracias por el esfuerzo. Este artículo también muy interesante, y toca un tema que personalmente creo que está poco estudiado por el tabu que supone.

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  4. Gracias por el comentario, Samu, porque no se me había ocurrido pensar en una posible explicación evolucionista para ese suicidio impulsivo...La única hipótesis evolucionista sobre el suicidio en general que conozco es la de De Catanzaro http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1525/aa.1982.84.3.02a00150/abstract
    que lo explica con la kin selection: un sujeto con pocas posibilidades de hacer copias de sus genes se sacrificaría por su familia (cuando un paciente se siente una carga para los demás es de hecho un grave factor de riesgo)
    pero lo de la impulsividad no sé si encajaría aquí...muy interesante lo que planteas.

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