lunes, 26 de junio de 2017

El suicidio no se puede predecir

En esta entrada voy a decir unas cosas y dar unos datos que no coinciden con el discurso oficial políticamente correcto sobre la prevención del suicidio. Estos datos pueden resultar chocantes para muchas personas, incluidas compañeros psicólogos y psiquiatras, por lo que quiero aclarar previamente una cuestión sobre la terminología. En la practica clínica nos podemos encontrar con personas o pacientes que tienen ideas de suicidio o que han realizado intentos autolíticos y nos interesaría saber cuáles de esas personas tienen un riesgo de realizar un suicidio en el futuro. Lo que yo voy a decir en esta entrada es que no tenemos la ciencia que nos permita realizar esa predicción y que no podemos predecir entre las personas en situación de riesgo cuál de ellas cometerá o no un suicidio. La palabra prevención tiene una utilización técnica según la cual sí podríamos decir que se puede prevenir el suicidio. Si hablamos de prevención primaria hay medidas de prevención primaria que son eficaces para reducir el suicidio en la población general, como prohibir el uso de armas, poner barreras en los puentes, etc. De lo que yo voy a hablar no es de eso sino de la capacidad de predecir el suicidio cuando tratamos una población clínica, es decir cuando estamos ya ante un paciente con ideas o actuaciones previas autolíticas. Y quiero aclarar esto porque en muchas guías se dice que el suicido se puede prevenir y están diciendo en realidad que el suicidio se puede predecir. Creo que la gente entiende prevenir por evitar que algo ocurra y considero que cuando las guías, como las que menciono en esta entrada o en esta otra, dicen cosas como que la mayoría de los pacientes avisan de su suicidio, están hablando de predecir y no están basándose para nada en datos científicos. 

Hecha esta aclaración (que no sé si ha quedado muy clara :) ) voy a resumir un artículo reciente sobre este tema que revisa toda la literatura, el de Large y cols (2017). Todas las decisiones médicas ocurren en un ambiente de incertidumbre acerca del diagnóstico, del tratamiento óptimo y del pronóstico. La incertidumbre tiene dos componentes, una incertidumbre epistémica, que resulta de la falta de conocimientos y una incertidumbre aleatoria que resulta de sucesos que ocurren por azar. Large y cols. ponen el siguiente ejemplo. Un adolescente que empieza a fumar puede o no desarrollar cáncer algún día. Pero esto es una cuestión de azar (a día de hoy, tal vez algún día tengamos marcadores genéticos o de otro tipo que nos permitan predecir), parece que un 15% de las personas que fuman desarrollarán cáncer de pulmón pero este riesgo es probabilístico y no tenemos conocimiento para llegar más lejos y reducir la incertidumbre. Sin embargo, supongamos que este adolescente desarrolla hemoptisis (expectoración de sangre) en la edad adulta. Por medio de la realización de un TAC, una biopsia u otras pruebas podemos resolver la incertidumbre, o tiene cáncer o no lo tiene, esto ya no es asunto probabilístico. En este último caso ya es una cuestión que pude ser resulta con más información, ya no es una cuestión de azar.

Pues bien, las guías y los planes de valoración del riesgo de suicidio habituales asumen que este riesgo de suicidio puede ser reducido con más información acerca de los pensamientos suicidas y los planes del paciente y atendiendo a otros factores demográficos y clínicos. Es decir, la visión imperante asume que estos factores y conocimientos van a reducir la incertidumbre epistémica. Pero también se acepta que el azar juega un papel en el suicidio: el curso de la enfermedad , la impulsividad de las decisiones, cambios en las circunstancias del paciente, etc. Vamos a ver lo que dicen los datos y al final intentamos llegar a una conclusión.

Recientemente han aparecido varios metaanálisis que revisan la literatura sobre la relación estadística entre suicidalidad y suicidio. Todos ellos ponen en duda que saber más acerca de las ideas de suicidio o la suicidalidad reduzca la incertidumbre acerca del suicidio. En 2011 aparecieron dos metaanálisis que examinaban factores de riesgo para el suicidio, uno de ellos en pacientes psiquiátricos ingresados y otro en pacientes dados de alta recientemente. Ambos encuentran que la asociación entre ideación suicida y suicidio es estadísticamente muy débil. Chapman y cols. en 2015 en otro metaanálisis encuentran que la ideación suicida se asocia significativamente con suicidio en pacientes del espectro esquizofrénico pero no en pacientes con trastornos de ánimo. Un metaanálisis de 2016 examina si las conductas y pensamientos  autolesivos son predictores de un futuro suicidio. La asociación es muy débil (OR: 2,14 de futuras autolesiones y 1,54 de futuro suicidio) y los autores concluyen que la valoración de la suicidalidad ofrece una mejora en la predicción pronóstica marginalmente superior a la suerte.

Otro metaanálisis de 2016 estudia si los factores de riesgo del individuo y las escalas de valoración de riesgo de suicidio predicen el suicidio en personas que han realizado autolesiones previas. Los autores encuentran una modesta asociación estadística entre autolesiones previas y autolesiones o suicidio posterior y concluyen que los factores de riesgo individual son de poca utilidad práctica porque son muy frecuentes en las poblaciones clínicas. Con respecto al uso de escalas de riesgo de suicidio, consideran que “pueden aportar una falsa seguridad y ser por tanto peligrosas”. Así que cinco metaanálisis recientes llegan a conclusiones similares: que conocimientos acerca de los pensamientos y conductas suicidas reducen la incertidumbre acerca de un futuro suicidio de una manera modesta.

Si preguntar por las ideas y planes suicidas no ayuda mucho al profesional de salud mental, ¿qué más podemos hacer para reducir la incertidumbre? La respuesta más obvia es que hay que considerar el mayor rango posible de otros factores de riesgo de suicidio. Hay miles de artículos que recogen factores de riesgo. El problema de esta literatura es que aunque se han identificado un gran número de factores de riesgo no hay consenso sobre cómo esta información puede mejora la predicción del riesgo. Pokorny hace más de 30 años decía: “no poseemos ningún ítem de información ni combinación de ítems que nos permita identificar de forma útil las personas concretas que cometerán suicidio, a pesar del hecho de que tenemos muchos ítems disponibles cada uno de ellos con una relación significativa con el suicidio”.

Large y cols. han publicado el año pasado un metaanálisis para estudiar este dilema que plantea Pokorny siendo su medida principal comparar pacientes con alto riesgo y pacientes con bajo riesgo, según esos factores. El resultado fue muy claro. Los pacientes de alto riesgo tienen cinco veces la tasa de suicidio de los pacientes de bajo riesgo (tener de 4 factores de riesgo en adelante ya no mejoraba la capacidad de predecir). Aunque esto parece que es útil en la clínica vamos a analizarlo. 56% de los suicidios ocurrieron en el grupo de alto riesgo y 44% en el grupo de bajo riesgo. En un periodo de seguimiento de 5 años el 5,5% de los pacientes de alto riesgo murieron por suicidio frente al 1% de los pacientes de bajo riesgo. Esta tasa de suicidio de 5,5% en 5 años significa que la probabilidad de suicidio en pacientes de alto riesgo es extremadamente baja. Esta es la clave de lo que estamos tratando en esta entrada: que la predicción del suicidio es muy difícil porque es un suceso muy poco frecuente, incluso en sujetos que tienen gran número de factores de riesgo. En términos prácticos lo que esto significa es que si tenemos a un paciente con alto riesgo de suicidio nuestra mejor capacidad de estimar la incidencia de suicido en la semana siguiente es de 1 en 4.700. Incluso si existiera un factor de riesgo hipotético que aumentar transitoriamente el riesgo de suicido en la semana siguiente 10 veces, aún así tendríamos que supervisar a 500 personas para predecir un suicidio, asumiendo que la supervisión fuera eficaz al 100%.

En cuanto al número de factores los estudios indican que aumentar el número de factores de riesgo no mejora el poder estadístico de predicción. Estudios que emplean dos factores de riesgo tienen el mismo poder predictivo que estudios que utilizan 10 o más factores. Modelos que utilizan multitud de factores no funcionan mejor que los que usan pocos factores.

En cuanto a la utilización de escalas de riesgo, tema que hemos mencionado de pasada, acaba de salir en 2017 un estudio (Quinlivan y cols) que estudia la utilidad de estas escalas en pacientes que han consultado en el hospital por actos autolesivos. La conclusión es que estas escalas funcionan peor que la valoración que hacen los clínicos o los propios pacientes del riesgo de suicidio. Por ejemplo, una de las escalas que mejor funcionó, la Manchester self-harm Rule, de 100 episodios que consideraba de alto riesgo de repetición sólo se repitieron en 30. El valor de  predicción positivo de las mejores escalas (es decir, la probabilidad de que una persona catalogada como de alto riesgo de repetición lo repitiera) fue de un 44-47%. También tienen efectos perjudiciales porque su aplicación se convierte en una rutina (una casilla que hay que marcar)  que aleja al clínico y al paciente de la realidad y disminuye su colaboración mutua. Los autores concluyen que estas escalas no deberían usarse en el manejo clínico de los pacientes.

Los resultados de todos los estudios citados coinciden en que la ideación suicida, la conducta suicida y modelos más complejos que utilizan muchos factores de riesgo ofrecen unas ventajas predictivas que son ligeramente superiores al azar. Por lo tanto, la conclusión es que nuestra incertidumbre acerca del suicidio es aleatoria, no es epistémica: conocer más no ayuda a predecir porque la incertidumbre epistémica juega sólo un pequeño papel. 

¿Y qué tienen que hacer los clínicos? Los autores del artículo creen que lo primero es que este problema fundamental con el riesgo de suicidio debe ser conocido. Debemos reconocer nuestra impotencia para clasificar a pacientes o grupos de pacientes según su riesgo futuro de suicidio. Necesitamos aceptar esto nosotros mismos y necesitamos comunicarlo a los departamentos de salud, a los tribunales y, sobre todo, a los pacientes y sus familias. 

Tenemos que proveer la mejor atención posible y si se detectan factores de riesgo que pueden ser modificados, hacerlo. Tenemos que utilizar el ingreso involuntario en caso de riesgo de suicidio muy ocasionalmente porque pocos pacientes que ingresáramos habrían realizado el suicidio si no se les ingresa. Pero si un paciente realiza amenazas inmediatas de suicido, sí puede estar indicado su ingreso. Por último, tampoco tenemos que confiarnos y negar el ingreso a pacientes de bajo riesgo porque muchos suicidios ocurren en pacientes de bajo riesgo y ya hemos visto que nuestra capacidad de adivinar el futuro es muy pobre.

@pitiklinov

Referencias:














11 comentarios:

  1. No es extraño que los profesionales no sean capaces de predecir el suicidio porque, muchas veces, ni el mismo suicida podía haber adivinado que lo haría alguna vez. No siempre por problemas externos, a veces en momentos de relativa calma, el hastío de vivir, un mal día que discurre lentamente, una niebla que se instala en la mente y no se va...Suicidas sin motivos aparentes, son los que nos sorprenden a todos.

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    1. Sí, nos olvidamos del suicidio impulsivo, a veces las ideas surgen sólo minutos u horas antes del acto:
      https://evolucionyneurociencias.blogspot.com.es/2015/04/el-suicidio-impulsivo.html

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  2. Cierto, otras veces se ha madurado durante años, o meses, en silencio. A veces, después de aguantar miserias de todo tipo, el suicida decide hacerlo por una nimiedad cualquiera. Difícil, en cualquier caso, este tema.

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  3. Entre todos los argumentos que das en el trabajo (s) acerca de este tema tan importante, el más relevante, donde recae (en mi opinión) la máxima dificultad de anticipar con precisión el riesgo de suicidio es en baja prevalencia del suicidio consumado (aunque no es la misma, ni tan baja, cuando hablamos de intento/ideación?). Cualquier fenómeno violento es MUY poco prevalente, por eso es tan difícil de predecir. Pero es lo que la tarea preventiva requiere: detectar el riesgo de violencia futura para gestionarlo. Es muy importante reconsiderar que el suicidio - como el resto de sucesos violentos - es consecuencia de una decisión que toma el agente de esa conducta en un momento y contexto determinado. Esa decisión esta condicionada tanto a los factores de riesgo históricos, como dinámicos pero también de los escenarios (situaciones futuras) donde es mas probable que el agente (del hecho violento) tome la decisión de hacerlo. Estimar ese riesgo requiere considerar los Factores de Riesgo comunes a los suicidas (mediante escalas actuariales), MAS analizar - desde un punto de vista clínico la individualidad presente-futura del agente y plantear los escenarios "futuros" con sus riesgos asociados, para hacer una prevención eficaz del riesgo suicida. En pocas palabras usar la técnica del Juicio Profesional Estructurado. Es difícil, quizás muy difícil pero no deberíamos plantearnos su "imposibilidad" por razones ni epistémicas ni aleatorias. La causa del suicidio es la decisión de suicidarse. Estimar el riesgo de que aparezca esta decisión, previa al suicidio, es el reto de los especialistas en la prevención del mismo.

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    1. Antonio, estoy con tu planteamiento pero no con tus conclusiones. Claro que tenemos que hacer lo mejor que podamos y trabajar con el paciente y su familia pero subestimas el factor azar y sobrestimas nuestros conocimientos. Como bien dices la causa del suicidio es la decisión del paciente de suicidarse y no estamos en la cabeza del paciente para acceder a ello. Como decía anónimo más arriba ni el paciente sabe lo que va a hacer en un determinado momento y por lo tanto no nos lo puede transmitir. Un paciente puede tener un problema amoroso, económico, laboral y/o pasarse con el alcohol y aparecer ideación suicida donde no la había y pasar incluso al acto. Un 50% de los suicidios son suicidios impulsivos. https://evolucionyneurociencias.blogspot.com.es/2015/04/el-suicidio-impulsivo.html
      Salvo que estés con el paciente en esos momentos es muy poco lo que podemos hacer.
      Si no tenemos la ciencia y los conocimientos para predecir las decisiones que puede tomar una persona de un día para otro o incluso una hora para otra hay que reconocerlo, ser humildes y aceptar nuestras limitaciones de conocimiento.
      Saludos

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  4. No puedo tener una opinión fundad al respecto. Solo dejo lo que escribió James Coyne por si a alguien le interesa https://jcoynester.wordpress.com/2016/04/01/innocent-and-cynical-emotional-appeals-for-suicide-prevention-programs/

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  5. Dice Camus en "El mito de Sísifo", sobre el suicidio: "Un gesto como ese se prepara en el silencio del corazón, lo mismo que una gran obra. El mismo hombre lo ignora. Y, una noche, dispara o se arroja al vacío". Ni en mil años podría nadie expresarlo mejor.

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  6. Hola @Pitiklinov,

    Me ha gustado mucho tu artículo. Soy editor en Psyciencia y me gustaría escribirte un email con una propuesta. Te parece si lo hablamos?

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  7. Una entrada que lejos de ser polemica, para mi supone un apoyo a los clinicos en la practica real. Porque si segun las guias y protocolos el suicidio se puede predecir y evitar en general, vamos por muy mal camino.

    Con un suceso tan infrecuente, es dificil hacer predicciones como varios señalais. No se me ocurre que los cardiologos ni sus guias clinicas pudieran defender que las muertes subitas se pueden predecir y prevenir. Sucesos extraños ocurren en circunstancias improbables y la matematica juega en nuestra contra. Que alguien pueda tener una muerte subita por tener un EKG alterado sucede en algunos casos y se asemeja a detectar un episodio psicotico e ingresarlo si existe riesgo de suicidio. Ahi si podemos hacer una prevencion.

    Luego hay un tema que comentais que es capital. La impulsividad juega un rol imprescindible. De hecho, en estudios con cohortes importantes y seguimiento a 10 años se ha encontrado que las personas que recurren en el suicidio son de un perfil mas narcisista (trastorno narcisista de la personalidad) que limite (borderline). Es decir, que mas que una impulsividad biologica mas propia de loa limites, se debe a una resiliencia baja (algo muy importante que has comentado en una entrada mas reciente) que interacciona con estresores tales como una separacion de pareja, una degradacion o despido en el trabajo...Estresores vitales universales (y por tanto, altamente probables y en los que realizar una prediccion entraria en el terreno del azar).

    En resumen y por añadir Pablo otro factor a la formula matematica que predice la probabilidad de un suicidio. Un suceso que es altamente improbable y cuyos triggers o desencadenantes son altamente probables tiene como reultado una prediccion en la que el azar necesariamente debe tener una implicacion matematica protagonista. Decir que el suicidio depende en gran medida del azar es claramente un mensaje muy dificil de dar a nivel politico y desde las organizaciones de salud. Pero es lo mas real. Si nadie habla de matematicas en las guias cuando PREDECIR significa basicamente meter variables en una formula, se comprende que es la agenda politica y no nuestros datos los que guian estas recomendaciones

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  8. El articulo de la cohorte que hablaba. 430 pacientes seguidos a 10 años. Los que mas recurren no son los limites, sino los que presentan rasgos narcisistas

    http://psycnet.apa.org/journals/per/6/2/161/

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